目的 觀察術中輸注含糖配方的醋酸鈉林格液對頭低位腹腔鏡術后惡心嘔吐的效果。 方法 選擇 2017 年 6 月～2018 年 12 月診治的擬行頭低位腹腔鏡下手術患者 180 例，隨機分為兩組各 90 例。 將******************后輸入含糖配方的醋酸鈉林格液補液組計入觀察組，輸入乳酸林格液補液組計入對照組。 比較兩組手術情況，術后 1、6 和 24 h 惡心嘔吐發生率及評分，以及止吐藥物使用率等。 結果 兩組手術時間、******************時間、總輸液量、輸血量、出血量、尿量、拔管時間、術中及術后血糖值比較均無統計學差異（P ＞ 0.05）。 觀察組術后 1 h 和 6 h 惡心嘔吐發生率低于對照組（P ＜ 0.05），術后 24 h 與對照組比較無統計學差異（P ＞ 0.05）。
觀察組術后惡心嘔吐評分在各時間點均低于對照組（P ＜ 0.05），止吐藥物使用率低于對照組（P ＜ 0.05）。 結論 術中輸注含糖配方的復方醋酸鈉林格液有助于減少頭低位腹腔鏡手術后惡心嘔吐發生率，并降低嚴重程度。
[關鍵詞] 糖；醋酸鈉林格液；頭低位；腹腔鏡；惡心嘔吐
觀察組術后惡心嘔吐評分在各時間點均低于對照組（P ＜ 0.05），止吐藥物使用率低于對照組（P ＜ 0.05）。 結論 術中輸注含糖配方的復方醋酸鈉林格液有助于減少頭低位腹腔鏡手術后惡心嘔吐發生率，并降低嚴重程度。
[關鍵詞] 糖；醋酸鈉林格液；頭低位；腹腔鏡；惡心嘔吐
腹腔鏡手術因具有創傷小、恢復快、患 者術后住院時間短等優點， 在外科領域得到迅速發展，隨著醫療器械、 成像技術和外科技術等不斷改進，腹腔鏡手術已成為一種應用廣泛的治療手段，且可有效減少病死率[1-2]。然而在腹腔鏡手術過程中，二氧化碳氣腹與全身******************等因素可導致患者出現術后 惡心嘔吐（PONV）[3]。 全麻患者因服用肌松劑導致膈肌癱瘓，而氣腹的形成使腹腔內壓力增加，導致膈膜向頭側移位，使得胸腔內壓力和氣道壓增加。 尤其是頭低位腹腔鏡手術，會使腸道和膈肌的位置發生改變，對呼吸力學和腦循環的影響更大。 且隨著腹腔鏡手術時間延長，PONV 發生率增加。 有報道稱，術中口服含糖液可能有助于減少 PONV[4]。 本研究旨在觀察術中輸注含糖配方的復方醋酸鈉林格液 對頭低位腹腔鏡術后 PONV 的影響，以供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料 選擇 2017 年 6 月～2018 年12 月診治的 180 例擬行頭低位腹腔鏡下手術患者，根據順序編號， 采用隨機數字表法分為兩組， 各90例 。 觀 察 組 女 性 52 例 ，男 性 38 例 ，年 齡 20 ~59（39.24±6.53）歲，身體質量指數（BMI）（22.74±3.53）kg/m2；吸煙 18 例， 不吸煙 72 例；ASA Ⅰ級 71 例， Ⅱ級 29例。對照組女性 61 例，男性 29 例，年齡 35~80（41.13±7.56）歲，BMI（23.51±3.8）kg/m2；吸煙 26 例，不吸煙 64例；ASA Ⅰ級 68 例，Ⅱ級 22 例。 兩組一般臨床資料比較無統計學差異（P ＞ 0.05）。 本研究得到醫院倫理委員會批準，患者和家屬均簽署知情同意書。1.2 病例選擇標準（1）入選標準：無糖尿病病 史；手術 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；意識清楚，可以正確地描述惡心嘔吐程度；無電解質紊亂。 （2）排除準則：肺功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能明顯異常等；以往有 PONV 史或是暈動病病史；全麻禁忌證者；術前24 h 內使用過止吐藥物。
1.3 方法 患者術前常規禁食，入室后監測血壓、心率和尿量，予咪達唑侖 1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 行全麻誘導；氣管插管并機械通氣，術中均采取平衡補液原則，根據血壓、心率波動和尿量，維持補液量在 4~8 ml/(kg·h) ，晶體液與膠體液比例為 2:1；出血>10%容量者，等量輸血。 觀察組晶體液采用乳酸林格液和復方醋酸鈉林格液 混合輸注的方法， 復方醋酸鈉林格液輸注量為 誘導期250 ml（含葡萄糖 2.50 g），此后 2 ml/(kg·h)輸注，余量采用乳酸林格液補充。 對照組全部采用乳酸林格液。 兩組均采用萬汶 130/0.4 作為膠體液。常規建立二氧化碳氣腹后， 置患者于頭低位，頭低 15~20°，氣腹壓力維持在 12 mmHg。 兩組全麻誘導后，均常規注射地塞米松 5 mg，術后不使用止吐藥物預防。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術指標 記錄患者******************時間、手術時間、總輸液量、出血量、輸血量、拔管時間、尿量以及******************誘導后、手術開始 2 h 后與手術結束時的血糖值。1.4.2 惡心嘔吐程度及術后止吐藥物使用情況在術后 1、6 和 24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的惡心嘔吐嚴重程度：以 0~10 cm 的標尺為工具，讓患者在評分表上標出代表自己惡心嘔吐的刻度，評分 0~10 分，分數越高代表越嚴重，0~1 分為輕度，2 分為中度，3~10 分為重 度。 當惡心嘔 吐評分≥3 分時，給予昂丹司瓊 4 mg 止吐，統計術后 24 h內止吐藥物使用率。
1.5 統計學方法 應用 SPSS23.0 軟件分析，計數資料行 χ2檢驗；計量資料以 x±s 表示，組間比較采用 t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術指標比較 兩組******************時間、手術時間、總輸液量、出血量、輸血量、拔管時間、尿量及各時點血糖值比較均無顯著差異（P ＞ 0.0，表 1）。2.2 惡心嘔吐程度及術后止吐藥物使用情況比較觀察組術后 1 h 和 6 h 惡心嘔吐發生率低于 對照組（P ＜ 0.05），術后 24 h 與對照組比較無統計學差異（P ＞ 0.05）。 觀察組術后惡心嘔吐評分在各時間點均低 于對照組（P ＜ 0.05），止 吐藥物使用 率低于對照組（P ＜ 0.05）。 見表 2。
3 討論
由于腹腔鏡手術中需要 注入二氧化 碳形成氣腹及全身******************等因素， 容易引起一系列術后并發癥，包括高碳酸血癥、皮下肺氣腫、心率失常、血流動力學改變等，尤其惡心嘔吐的發生率較高，對患者影響較大[5-6]。 PONV 指術后 24 h 內發生的惡心嘔吐， 是全麻腹腔鏡手術后最常見的并發癥之一，發生率為 46%~72%[7]。 雖 然 PONV 具 有 一 定 的 自 限性，但可引起其他嚴重的并發癥，如創面壓力增加、氣胸、縫合線裂開、水電解質紊亂、焦慮、酸堿失衡、甚至窒息等，同時會延緩術后恢復，延長患者的住院時間，增加醫療負擔[8-9]。 雖然 PONV 的病因病機還未明確，但 PONV 的發生取決于多種因 素，包括患者的年齡、性別、吸入型******************劑、阿片類鎮痛藥物的使用等。 目前臨床中用以預防 PONV 的藥物包括血清素（5-HT3）受體拮抗劑、組胺、多 巴胺、神經激肽~1 受體拮抗劑，但因價格昂貴及引起的不良反應，如口干、低血壓、煩躁不安等，使物的使用受到限制[8，11-12] 因此，確定有效的 PONV 預防策略至關重要。有報道指出，圍手術期加用含葡萄糖的液體作為一種非藥理學的預防措施，可預防腹腔鏡手術引的 PONV[13]。 其機制可能是葡萄糖誘導的高滲透減少了胃腸道收縮， 降低胃酸分泌， 減少 PONV的發生。 此外，血糖水平升高會使血漿膽囊收縮素水平升高，而膽囊收縮素可通過大腦來調節患者對焦慮的反應，從而降低 PONV。 Firouzian 等[14]應用含葡萄糖注射液觀察腹腔鏡術后患者惡心嘔吐的 變化情況，結果表明與不含葡萄糖的液體相比，含葡萄糖注射液能明顯降低惡心嘔吐發生率及嚴重程
度，術后止吐藥需求較少。 雖然患者在術后血糖水平有所升高，但皆在正常范圍。醋酸鈉林格液是目前臨 床復蘇治療 中常用的一種等滲晶體液， 其電解質成分與細胞外液相似，在體內代謝形成的碳酸氫鹽參與酸堿緩沖，能糾正脫水、維持電解質平衡，保持術中血流動力學穩定，改善微循環障礙， 可在所有器官和肌肉中 廣泛代謝，可以有效降低患者肝臟代謝負擔[15]。 本研究結果顯示，兩組手術指標比較均無顯著差異（P ＞ 0.05），但觀察組術后 1 h 和 6 h 惡心嘔吐發生率比對照組低，而術后 24 h 與對照組比較無統計學差異，提示術中輸注復方醋酸鈉林格液可明顯降低 6 h 內的惡心嘔吐發生率。 而且觀察組 PONV 評分在各時間點皆比對照組低（P ＜ 0.05），止吐藥物使用率比對照組低（P ＜ 0.05），提示復方醋酸鈉林格液可明顯改善患者惡心嘔吐的嚴重程度，減少術后止吐藥的使用。綜上所述，術中輸注含糖配方的復方醋酸鈉林格液有助于減少頭低位腹腔鏡手術后惡心嘔吐 發生率，并降低嚴重程度。 本研究不足之處在于尚不清楚不同濃度的含糖配方復方醋酸鈉林格液對惡心嘔吐的影響，應在今后臨床試驗中進一步進行分組研究。
1 資料與方法
1.1 病例資料 選擇 2017 年 6 月～2018 年12 月診治的 180 例擬行頭低位腹腔鏡下手術患者，根據順序編號， 采用隨機數字表法分為兩組， 各90例 。 觀 察 組 女 性 52 例 ，男 性 38 例 ，年 齡 20 ~59（39.24±6.53）歲，身體質量指數（BMI）（22.74±3.53）kg/m2；吸煙 18 例， 不吸煙 72 例；ASA Ⅰ級 71 例， Ⅱ級 29例。對照組女性 61 例，男性 29 例，年齡 35~80（41.13±7.56）歲，BMI（23.51±3.8）kg/m2；吸煙 26 例，不吸煙 64例；ASA Ⅰ級 68 例，Ⅱ級 22 例。 兩組一般臨床資料比較無統計學差異（P ＞ 0.05）。 本研究得到醫院倫理委員會批準，患者和家屬均簽署知情同意書。1.2 病例選擇標準（1）入選標準：無糖尿病病 史；手術 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；意識清楚，可以正確地描述惡心嘔吐程度；無電解質紊亂。 （2）排除準則：肺功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能明顯異常等；以往有 PONV 史或是暈動病病史；全麻禁忌證者；術前24 h 內使用過止吐藥物。
1.3 方法 患者術前常規禁食，入室后監測血壓、心率和尿量，予咪達唑侖 1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 行全麻誘導；氣管插管并機械通氣，術中均采取平衡補液原則，根據血壓、心率波動和尿量，維持補液量在 4~8 ml/(kg·h) ，晶體液與膠體液比例為 2:1；出血>10%容量者，等量輸血。 觀察組晶體液采用乳酸林格液和復方醋酸鈉林格液 混合輸注的方法， 復方醋酸鈉林格液輸注量為 誘導期250 ml（含葡萄糖 2.50 g），此后 2 ml/(kg·h)輸注，余量采用乳酸林格液補充。 對照組全部采用乳酸林格液。 兩組均采用萬汶 130/0.4 作為膠體液。常規建立二氧化碳氣腹后， 置患者于頭低位，頭低 15~20°，氣腹壓力維持在 12 mmHg。 兩組全麻誘導后，均常規注射地塞米松 5 mg，術后不使用止吐藥物預防。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術指標 記錄患者******************時間、手術時間、總輸液量、出血量、輸血量、拔管時間、尿量以及******************誘導后、手術開始 2 h 后與手術結束時的血糖值。1.4.2 惡心嘔吐程度及術后止吐藥物使用情況在術后 1、6 和 24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的惡心嘔吐嚴重程度：以 0~10 cm 的標尺為工具，讓患者在評分表上標出代表自己惡心嘔吐的刻度，評分 0~10 分，分數越高代表越嚴重，0~1 分為輕度，2 分為中度，3~10 分為重 度。 當惡心嘔 吐評分≥3 分時，給予昂丹司瓊 4 mg 止吐，統計術后 24 h內止吐藥物使用率。
1.5 統計學方法 應用 SPSS23.0 軟件分析，計數資料行 χ2檢驗；計量資料以 x±s 表示，組間比較采用 t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術指標比較 兩組******************時間、手術時間、總輸液量、出血量、輸血量、拔管時間、尿量及各時點血糖值比較均無顯著差異（P ＞ 0.0，表 1）。2.2 惡心嘔吐程度及術后止吐藥物使用情況比較觀察組術后 1 h 和 6 h 惡心嘔吐發生率低于 對照組（P ＜ 0.05），術后 24 h 與對照組比較無統計學差異（P ＞ 0.05）。 觀察組術后惡心嘔吐評分在各時間點均低 于對照組（P ＜ 0.05），止 吐藥物使用 率低于對照組（P ＜ 0.05）。 見表 2。
3 討論
由于腹腔鏡手術中需要 注入二氧化 碳形成氣腹及全身******************等因素， 容易引起一系列術后并發癥，包括高碳酸血癥、皮下肺氣腫、心率失常、血流動力學改變等，尤其惡心嘔吐的發生率較高，對患者影響較大[5-6]。 PONV 指術后 24 h 內發生的惡心嘔吐， 是全麻腹腔鏡手術后最常見的并發癥之一，發生率為 46%~72%[7]。 雖 然 PONV 具 有 一 定 的 自 限性，但可引起其他嚴重的并發癥，如創面壓力增加、氣胸、縫合線裂開、水電解質紊亂、焦慮、酸堿失衡、甚至窒息等，同時會延緩術后恢復，延長患者的住院時間，增加醫療負擔[8-9]。 雖然 PONV 的病因病機還未明確，但 PONV 的發生取決于多種因 素，包括患者的年齡、性別、吸入型******************劑、阿片類鎮痛藥物的使用等。 目前臨床中用以預防 PONV 的藥物包括血清素（5-HT3）受體拮抗劑、組胺、多 巴胺、神經激肽~1 受體拮抗劑，但因價格昂貴及引起的不良反應，如口干、低血壓、煩躁不安等，使物的使用受到限制[8，11-12] 因此，確定有效的 PONV 預防策略至關重要。有報道指出，圍手術期加用含葡萄糖的液體作為一種非藥理學的預防措施，可預防腹腔鏡手術引的 PONV[13]。 其機制可能是葡萄糖誘導的高滲透減少了胃腸道收縮， 降低胃酸分泌， 減少 PONV的發生。 此外，血糖水平升高會使血漿膽囊收縮素水平升高，而膽囊收縮素可通過大腦來調節患者對焦慮的反應，從而降低 PONV。 Firouzian 等[14]應用含葡萄糖注射液觀察腹腔鏡術后患者惡心嘔吐的 變化情況，結果表明與不含葡萄糖的液體相比，含葡萄糖注射液能明顯降低惡心嘔吐發生率及嚴重程
度，術后止吐藥需求較少。 雖然患者在術后血糖水平有所升高，但皆在正常范圍。醋酸鈉林格液是目前臨 床復蘇治療 中常用的一種等滲晶體液， 其電解質成分與細胞外液相似，在體內代謝形成的碳酸氫鹽參與酸堿緩沖，能糾正脫水、維持電解質平衡，保持術中血流動力學穩定，改善微循環障礙， 可在所有器官和肌肉中 廣泛代謝，可以有效降低患者肝臟代謝負擔[15]。 本研究結果顯示，兩組手術指標比較均無顯著差異（P ＞ 0.05），但觀察組術后 1 h 和 6 h 惡心嘔吐發生率比對照組低，而術后 24 h 與對照組比較無統計學差異，提示術中輸注復方醋酸鈉林格液可明顯降低 6 h 內的惡心嘔吐發生率。 而且觀察組 PONV 評分在各時間點皆比對照組低（P ＜ 0.05），止吐藥物使用率比對照組低（P ＜ 0.05），提示復方醋酸鈉林格液可明顯改善患者惡心嘔吐的嚴重程度，減少術后止吐藥的使用。綜上所述，術中輸注含糖配方的復方醋酸鈉林格液有助于減少頭低位腹腔鏡手術后惡心嘔吐 發生率，并降低嚴重程度。 本研究不足之處在于尚不清楚不同濃度的含糖配方復方醋酸鈉林格液對惡心嘔吐的影響，應在今后臨床試驗中進一步進行分組研究。
